徐晖：今年是“十五五”开局起步之年。在市委、市政府的坚强领导下，市医保局始终坚持深学笃用习近平新时代中国特色社会主义思想，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面落实习近平总书记视察天津重要讲话精神和对天津工作一系列重要指示要求，始终锚定“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”政治责任，持续完善医保制度体系，提升保障水平，守牢基金安全，优化管理服务，推动医保事业高质量发展取得新成效。
为进一步提升医保治理现代化水平、推进高质量发展，做好工作谋划，我们编制印发了《天津市医疗保障“十五五”规划》，明确了到2030年“八个医保”总体目标，分别是“政治医保坚实稳固”“公平医保普惠均衡”“法治医保规范完善”“安全医保持续稳健”“数智医保便捷高效”“协同医保同频共振”“高效医保便民利民”“科学医保体系初建”具体到重点任务，主要是四个方面：
一是坚持公平普惠，完善制度体系。大力推进全民参保，深化“一人一档”全民参保数据库建设应用。完善基本医保筹资和待遇保障机制，推动筹资水平与经济社会发展、居民人均可支配收入等相匹配，巩固基本医保门诊、住院和门诊慢特病待遇水平。完善大病保险制度，对符合规定的困难人群实行倾斜支付。夯实医疗救助托底保障，常态化开展高额医疗费患者监测、帮扶。巩固生育保险制度覆盖面，持续实施灵活就业人员持居住证同步参加生育保险政策；稳步提高生育保险待遇，推进职工医保政策范围内住院分娩个人“无自付”。加快建设长期护理保险，减轻重度失能人员照护经济负担。
二是坚持改革赋能，深化协同创新。主动服务和融入京津冀协同发展重大国家战略，逐步探索将生育医疗费用纳入京津冀异地就医直接结算范围，推进三地医保诊疗项目、耗材目录协同和药耗挂网价格联动，扩大区域联盟集采规模和量级，深化医保服务共建共享和监管协同，为国家战略深入实施蓄力添彩。聚焦加快建设健康中国、健康天津，充分发挥医保在“三医”协同发展和治理中的基础性、牵引性作用，完善医保目录管理，规范医保定点和协议管理；持续深化医保支付方式改革，不断优化医保结算清算，常态化开展医药产品集中带量采购，健全药品耗材价格形成机制，全面推进医疗服务价格改革；支持创新药械高质量发展，建强“中国国际医疗设备与器械交易（集采）平台”，以供给侧改革的不断深化，实现基金安全运行、医院良性运转、群众负担合理。
三是坚持精细管理，提升服务质效。强化数智赋能，推动医保影像云平台建设，搭建“个人医保云”，探索经办全业务、全流程智能审核。优化医保便民服务，持续完善四级经办服务体系建设，深化医保领域“高效办成一件事”改革，推进医保钱包2.0版应用，规范异地就医结算管理，提升实体经办大厅适老化水平，常态化开展经办队伍练兵比武。不断丰富以“四电子、四支付”为支撑的医保数字化便民生态系统（电子医保码、电子票据、电子钱包、电子处方；刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付），建优做强“津医保”APP，全面提升导诊、挂号、交费等就医报销全流程用户体验。深化12393医保服务热线建设，打造群众电话里的“医保管家”。
四是坚持安全发展，夯实基础支撑。加强医保基金预决算管理，以收定支、收支平衡。强化基金安全管理，常态化做好基金运行风险监测、分析和预警，开展政策调整事前评估与事后评价，加强基金中长期精算。健全医保基金财务管理制度，强化基金账户管理，完善内控机制，主动接受监督。加强医保基金使用监管，守牢基金安全底线。推进医保治理创新，贯彻实施好医疗保障法，加强医保标准化建设，全面提高统计分析支撑能力，强化医保人才队伍建设，深化医保政策宣传解读，为高质量发展筑牢坚实基础、营造良好氛围。
当前，我们正在认真学习贯彻党的二十届五中全会精神，以及全国卫生与健康大会精神。接下来，我们将按照党中央决策部署和市委工作要求，持之以恒推进全面从严治党，着力增强医保支撑能力，以钉钉子精神落实“十五五”医保发展路线图，全力推进天津医保高质量发展再上新台阶！
中国新闻社：我们注意到，长护险被称为社保“第六险”。请问，在加快建设长护险方面，接下来将开展哪些工作？
徐晖：按照国家统一部署和市委、市政府要求，2020年12月起，我市全域启动了长护险试点工作，先行覆盖了670万职工医保参保人员。六年来，我们对标国家试点要求，建立起我市长护险参保缴费、待遇保障、管理运行等制度体系；引入第三方社会力量专业承接长护险服务，在全市设置了21个服务网点，搭建起便捷高效的经办体系；通过制度试点，引导培育450余家养老服务机构、近8000名专业护理人员提供长护服务，每年约2.5万重度失能人员享受长护险待遇，累计报销长护险费用19.5亿元，有效地减轻了群众负担。试点工作取得预期成效，为我市全面建立长护险制度奠定了坚实基础。
今年3月，《中共中央办公厅 国务院办公厅关于加快建立长期护理保险制度的意见》公开发布，标志着长护险从试点探索进入全面建制新阶段。市委、市政府高度重视，强力推动。市医保局认真贯彻党中央、国务院决策部署和市委、市政府工作要求，牵头拟定了《天津市全面建立长期护理保险制度实施方案》，对“十五五”全面建立我市长护险制度相关工作进行了安排，并进一步细化了相关资金筹集、待遇保障、管理运行等方面的政策措施。
总的考虑，一是扩大参保覆盖面。在试点期间覆盖职工医保参保人员基础上，逐步将530余万城乡居民纳入保障，实现统筹城乡、全民参保。二是建立独立筹资机制。将试点期间划转保费的缴费方式，调整为对不同人群分别设置不同的费率、基数，实现单独征收、分类缴费、量能筹资。三是提升待遇水平。严格落实国家所确定的待遇标准要求，在长护基金可承受范围内，有力提升我市长护险待遇保障水平，最高支付限额逐步达到城乡居民人均可支配收入的50％左右。四是同步完善失能评估、支付管理、基金监管等政策，全面建立全市统筹、城乡统一、安全规范、可持续的长护险制度。
中国储运杂志社：大家普遍对看病报销比较关心。请问，“十五五”期间，在提升群众医保获得感上，市医保局有哪些考虑？
高连欢：看病报销关系群众切身利益，大家高度关注。近年来，随着人口老龄化和疾病谱变化、医药服务供给侧快速创新、群众健康需求升级，这些都对医保支撑能力提出了新的更高要求。“十五五”期间，我们将从“制度保障、医药供给、经办服务”三方面协同发力，不断回应参保群众对医保的新期待。
一是推动制度体系更加健全完善，让群众有保障。重点有6项工作，完善基本医保待遇清单制度，完善严重精神障碍、肺结核、儿童脑瘫等门诊慢性病保障机制，推进职工大额医疗费用救助和职工大病保险制度整合，修订职工医保门诊共济办法，支持促进商业健康保险高质量发展，持续做好困难人员医疗救助工作，构建多层次医疗保障制度体系。
二是推动就医问药更加优质实惠，让群众减负担。重点有三个方面，规范医保定点管理，合理配置定点医药机构资源，促进定点机构为参保群众提供更加优质服务。规范化制度化常态化推进药品耗材集采，深化医药价格治理，提升用药可及性。持续推进区域点数法总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革，使基金使用更加高效、医疗机构健康发展、群众就医负担持续减轻。
三是推动医保服务更加暖心贴心，让群众更方便。积极构建具有天津特色的四级经办服务体系，深化“医保＋银行”“医保＋商保”等经办融合服务，为基层医保服务站点配置终端设备，持续推动医保便民服务拓展延伸。动态调整跨省联网定点医药机构数量和结构，开展生育医疗相关费用异地就医直接结算试点。聚焦老年人、儿童、残疾人、困难人员等办事需求，优化提升实体经办大厅功能，提供更加便利的医保服务。
参保是群众获得医保待遇、享受所有医保服务的前提和出发点。最后，还要提醒广大市民朋友，2027年度居民医保集中参保缴费期为今年9至12月，请大家务必关注自身和家人的参保状态，做好安排，在集中参保缴费期完成参保登记和缴费，主动规避疾病费用风险，守牢稳稳的幸福。
中国发展改革报社：请问在推进医疗保障和医药服务高质量协同发展方面，“十五五”期间将有哪些新举措？
杨明远：医药服务高质量发展是提升临床诊疗水平，保障人民群众健康的必然要求，直接关系医保功能的实现。“十五五”期间，重点做好三个方面的工作。
一是持续深化以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。支付方式改革改的不是患者的医保待遇，而是医保基金与医院之间的结算方式，从为过程买单变成为结果买单。实施DRG＼DIP3.0版分组方案并动态调整，不断推进“同病同付”、优化基层病种，引导分级诊疗，强化对基层机构的支持。3.0版分组方案更加科学精准，更利于提升管理效能，持续优化特例单议机制，打消医院收治重症复杂病例的顾虑，推进中医按病种付费，让医院主动控成本有抓手，群众就医少负担，基金能用在刀刃上。
二是深入推进医疗服务价格改革，保障人民群众获得优质实惠的医疗服务。加强我市新落地的40批次医疗服务价格监测，定期开展调整评估，持续优化医疗服务价格结构，充分体现医务人员技术劳动价值。支持医疗服务创新，探索建立医疗服务价格预立项制度。加强药品耗材价格治理，健全价格形成机制。不断优化完善集采和医保结余留用政策，推进与医药企业直接结算工作。持续优化“津医保”APP药品云平台功能，建设医保中央云药房，丰富应用场景，方便人民群众购药。开展医保助力基层医疗卫生专项行动，促进“三医”协同发展和治理。
三是支持医药创新高质量发展。鼓励创新医药产品研发，在确保数据安全的基础上，探索为创新药研发提供必要的医保数据服务。支持医药耗材创新产品在天津首发。推动多层次保障，鼓励商保将医疗新药品、新器械纳入保障范围，推动全市范围的商保与医保“数据共享、同步结算”。增强“中国国际医疗设备与器械交易（集采）平台”影响力，依托共建“一带一路”、上海合作组织等相关国家和地区，助力本土医药器械企业扩大海外市场份额，持续做大产业规模。
天津日报：医保基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”。请问，在维护医保基金安全方面，“十五五”期间有哪些工作安排？
高连欢：基金安全是医保制度的生命线。“十五五”时期，我们将紧扣国家医保基金监管部署要求，从制度体系、监督执法、数智赋能、部门协同等方面，进一步筑牢医保基金安全防线。
一是织密基金监管制度体系，扎紧安全“篱笆墙”。严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则，统一行政处罚裁量基准，充分发挥属地政府、行政部门、经办机构、定点医药机构守护基金安全的责任，健全常态化监管机制。强化定点医药机构协议履约管理，落实记分考核制度，对严重违规或欺诈骗保的机构，坚决中止或解除医保定点协议。
二是保持监督执法高压态势，架起监管“高压线”。统筹组织好医保基金日常监管、飞行检查、专项检查，综合运用智能审核、协议处理、行政处罚等措施，加强对各类违法违规行为惩处力度，实现行政区域、机构类型、险种场景全覆盖。持续对定点医药机构开展座谈、培训和警示教育，持续深化自查自纠，推动存量问题整改到位。
三是提升全流程智能监管能力，用好数智“千里眼”。推动事前事中事后全链条、智能化、穿透式监管，强化事前提醒，推进定点医药机构真接、真用事前提醒系统，自觉规范诊疗行为；强化事中审核，完善审核知识库、规则库，加大审核拒付力度，遏制不合理基金支出；强化事后监管，持续迭代大数据监管模型，深挖违法违规行为线索，靶向指导现场检查，实现“穿透式”监管。
四是强化多部门间协同联动，下好全市“一盘棋”。健全行刑、行纪、行审等衔接机制，深化与卫健、市场监管、药监、公安、纪检、审计等部门线索排查、案件移送、联查联办、研判会商、情况通报等工作机制，充分发挥各部门职能优势，联合打击各类违法违规和欺诈骗保行为，形成一案多查、一案多处工作格局。
同时，我们还将持续落实好举报奖励制度，常态化开展基金监管普法宣传，营造全社会共同守护医保基金的良好氛围。也请广大市民朋友、媒体朋友们积极参与到这项工作中来，共同构建社会共治格局，共同维护好人民群众“看病钱”“救命钱”。
天津广播：随着人工智能、大模型等新一代信息技术广泛应用，请问“十五五”期间，天津将如何打造“数智医保”？
杨明远：《天津市医疗保障“十五五”规划》将“数智医保”纳入“八个医保”建设目标之一。这个变化，体现了对时代和技术发展的回应，更代表着广大人民群众对医保发展的新期望。接下来，我们将抢抓“十五五”医保数智化转型关键窗口期，着力打造“数智医保・津心服务”新生态。
一是加快实现医保信息化平台向数智化平台转型。聚焦筹资运行、基金支付、基金监管与医药服务、医保管理等重点领域的改革事项，强化大数据的支撑作用。加快推动人工智能、大模型在审核结算、基金监管、经办服务等方面的作用，大幅提高审核监管的效能，让医保基金的管理更加的精细化、智能化。实施医保影像云、医保病理云建设，加快实现医院跨省、跨机构可调阅，医保可查、患者可阅应用场景在全市各级医保定点医院的全面落地，减少重复检查、方便群众就医、加强基金监管。
二是加快医保数字平台向全民健康平台的拓展赋能。实施“个人医保云”建设，构建参保人动态健康画像，打造个人健康服务综合体，推动服务从被动就医向主动健康管理转变。以应用场景为牵引，加快“津医保”APP的迭代升级，加强人工智能适老化改造应用，让“津医保”使用更方便简单。在全市全面落地信用支付，拓展“刷脸”支付场景，升级12393热线数智化能力，不断提升群众看病就医的便利度和体验感。
三是坚持安全发展。加强医保大数据的治理，提升数据质量。建设更多更高质量的大数据集，把医保大数据潜在的巨大价值发挥出来。打造专业运维团队，提高技术防护水平，“人防”“技防”相结合，确保医保数智化平台的网络安全、数据安全和个人信息安全，做好数智医保赋能基金监管、赋能创新产业、赋能全民大健康各项工作，为“十五五”医保高质量发展提供安全稳定可靠的医保平台保障。
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