陈世忠：回望即将过去的“十四五”，全市医保系统深入落实习近平总书记视察天津重要讲话精神和对天津工作一系列重要指示要求，在市委、市政府的坚强领导下，坚持改革创新，强化医保赋能，让人民群众不断有新的获得感。
下面，我用5个关键词，向大家介绍。
第一个关键词：普惠——让保障更加公平、可及
5年来，我们推进全民参保、应保尽保。支持灵活就业人员、新就业形态人员参加职工医保。建立居民医保连续参保激励、断保约束机制，在津参加居民医保不受户籍限制，优化困难群众参保资助，新生儿实现“出生即参保”。目前，全市基本医保参保人数1204万，较“十四五”初期增长3.3%，筑牢全民健康基石。
我们拓展待遇保障新内涵。建立起以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的多层次医保制度体系，梯次减轻就医负担；实施更加积极的生育保险政策，促进人口长期均衡发展；深化长护险制度试点，让重度失能人员生活得更加体面、更有尊严，多措并举织密扎牢民生保障安全网。
第二个关键词：减负——“提待遇”与“降费用”同向发力
5年来，我们提高医保待遇水平。在职工医保方面，提高门（急）诊封顶线至1万元。在居民医保方面，提高连续参保人员门（急）诊封顶线至5000元，提高住院封顶线至25万元，提高住院报销比例5个百分点。
我们减轻群众药耗负担。承担国家组织高值医用耗材联合采购办公室职责，冠脉支架、人工关节等七类耗材平均降价超80%。落实国家组织药品集采成果，创新建立京津冀“3+N”医药联盟采购新模式。“十四五”期间，我市累计落地集采耗材220种、药品1083种。
第三个关键词：高效——医药服务更加优质实惠
5年来，我们优化医保目录管理。可报销药品数由2800种增至3159种，425个谈判药平均降价超60%。新增“心脏植入式装置适配费”等医疗服务项目价格290余项，促进创新技术临床应用。出台我市首部基本医保耗材目录，收录临床治疗常用耗材3062种，保障参保群众就医问药多元化需求。
我们合理配置医保资源。“十四五”期间，全市定点医药机构增长到3580家，1780家村卫生室纳入医保结算，方便群众看病报销。深化区域点数法总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革，确保群众负担稳中有降、医保基金可承受、医疗机构健康发展可持续。
第四个关键词：便捷——贴心服务增进民生福祉
5年来，我们打造电子便民服务新生态。上线全新的医保信息平台，大力推广“三电子、两支付”；累计投放超6000台医保业务综合服务终端，实现“刷脸”就医报销；建优做强“津医保”App，高效集成“三医”服务100余项，注册人数1217万，日益成为“装在口袋里的医保服务厅”。
我们提升经办服务水平。推进医保“高效办成一件事”改革，参保人、定点机构、医药企业获得感持续提高；深化异地就医直接结算，我市提供异地就医住院、普通门诊直接结算定点医院动态全覆盖；完善四级经办服务体系，建成12393医保热线，上线医保智能助理，全天候温馨服务不打烊。
第五个关键词：安全——基金保障能力更加稳健、可持续
5年来，我们健全筹资运行。2024年，医保基金总收入582.98亿元、总支出519.16亿元；相较2020年，收支规模增长43%，基金保障水平日益提升。
我们深化综合整治。不断完善医疗费用智能审核，每年对全市定点医药机构现场检查全覆盖，保持打击欺诈骗保高压态势。全力推进药品追溯码“应采尽采、依码结算、依码支付”，精准打击“回流药”“串换药”，有力保障基金安全和群众用药安全。
党的二十届四中全会作出“健全社会保障体系”“加快建设健康中国”等系列部署。市委十二届七次全会也提出了“构建更加完善的社会保障体系，加快建设健康天津”等具体安排。接下来，我们将进一步把思想和认识统一到全会精神上来，一体学习领悟、贯彻落实习近平总书记视察天津重要讲话精神和对天津工作一系列重要指示要求，锚定医疗保障“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”政治责任，聚焦满足人民日益增长的美好生活需要，加强医保基金运行管理，健全多层次医疗保障体系，实施积极的生育保险政策，加快建立长期护理保险制度，加大医药产品集采力度，深化医疗服务价格和医保支付方式改革，巩固基金监管高压态势，优化医保经办服务，持续赋能群众健康、赋能医疗机构和医药产业高质量发展，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，牢记嘱托、笃行实干、善作善成，在中国式现代化天津篇章新气象中展现医保之为。
人民网：参保群众对医保有很高的期待。面向“十五五”，请问医保部门有哪些谋划和思考？
陈世忠：“十五五”是基本实现社会主义现代化的关键时期，也是全面建成多层次医保制度体系、显著提升医保治理现代化水平的关键时期。我们将着力做好以下工作：
一是进一步健全制度体系。围绕构建“1+3+N”多层次医疗保障体系，完善基本医保制度，优化筹资和待遇调整机制，促进慈善、商业健康保险发展。完善生育保险制度，助力生育友好型社会建设。加快推行长护险制度，确立统筹城乡的制度框架。
二是进一步深化改革赋能。完善医保药品、耗材、诊疗目录动态调整机制，优化集采规则，加大创新药械医保支持力度，赋能创新医药产业发展。优化医保支付机制，提升医保基金预付、即时结算、直接结算水平，赋能医药机构健康发展。
三是进一步注重协同创新。深入推进京津冀医保一体化协同发展，优化三地异地就医直接结算服务，推动京津冀“3+N”联盟集采提质扩面，促进医保耗材、诊疗项目目录协调联动，拓展京津冀医保综合服务窗口功能，为重大国家战略深入实施助力添彩。
四是进一步加强基金监管。聚焦安全高效、合理使用，健全医保基金综合监管体系，规范医疗机构诊疗行为，完善全领域、全流程、全链条的智能监管，更加注重部门协同、联合惩戒，依法追究欺诈骗保行为责任，加强社会监督、宣传引导，筑牢医保基金安全防线。
五是进一步优化经办服务。加强医保定点管理，合理配置定点医药机构资源。打造更高水平的医保经办管理服务体系，推动“五进”经办模式向基层延伸，进一步推进高频医保服务事项下沉基层，全面构建“十五分钟”医保便民服务圈。
六是进一步强化工作支撑。加快医保信息化、标准化建设，推进“人工智能+医保”建设应用，推动医保经办智能化转型。加强医保领域地方立法，提升医保普法宣传质效，夯实高质量发展基础。
海河传媒中心电视新闻部：群众非常关心老人和孩子的医疗保障。请问，在“一老一小”方面医保局做了哪些工作？
高连欢：作为重要的民生工程、民心工程，医保照顾“老的”、呵护“小的”是分内之事、应尽之责。“十四五”期间，我们着力抓好“一老一小”领域民生实事。主要有几个方面：
一是在医保待遇上倾斜。“新生儿”实现了凭出生医学证明参保，自孩子出生之日起90天内参保的，自出生之日就享受当年度医保待遇；9月至12月期间出生的孩子，只需要参加下年度居民医保，出生当年的医保待遇即可免缴费享受。同时，我市学生儿童参加居民医保按低档标准缴费、享受高档标准报销待遇，让家长们省钱、更安心。在职工医保退休老人保障方面，较比在职人员，门（急）诊起付线更低，住院报销比例更高，助力退休老年职工安享晚年生活。
二是在保障体系上发力。除基本医保外，长护险和生育险与“一老一小”密切相关。2021年6月，我市正式启动了长护险护理服务和待遇支付；截至目前，全市享受待遇的重度失能人员2.4万人，累计减负15亿元，让重度失能人员生活有质量、减负解忧愁。在生育险方面，提高职工生育医疗费保障水平，支持灵活就业人员同步参加职工生育保险，及时足额发放生育津贴。持续做好城乡居民生育医疗费用保障，男职工未就业配偶生育可按女职工待遇标准报销。2021年以来，生育津贴累计发放75.34亿元，生育医疗费报销19.58亿元，有力减轻生育、养育负担。
三是在诊疗项目上优化。出台导乐分娩、亲情陪产等医疗服务项目价格政策，将辅助生殖、分娩镇痛、早产儿护理、新生儿护理项目等纳入医保报销，助力完善生育支持政策体系。紧贴老年人就医需求，规范中医、康复、针灸类医疗服务项目价格政策，新增免陪照护、安宁疗护、上门服务费等项目价格，支持老年学科发展，保障老年人就医权益。
此外，我们还在经办服务上加温。创新开展女职工生育“一件事”，生育费用报销“即申即享”，生育津贴10个工作日内审核支付。在服务老年人方面，全市所有的医保经办窗口都进行了适老化改造，提升帮办、代办服务，12393热线还开通了“视频办”功能，为老年人办事提供周全保障。
中国日报：我们知道，医保对于创新药械高质量发展具有重要的促进作用。请问目前医保局都做了哪些工作，有哪些支持政策？
杨明远：近年来，我们注重发挥医保基金战略性购买作用，多维度支持创新医药产业高质量发展。
一是减轻群众负担，支持创新药使用
“十四五”时期，共有四百多种临床价值高、创新性强的国谈药品纳入医保目录，在我市落地执行；我市建立了国谈药门诊、住院、门特分类保障机制和“双通道”购药机制，让群众“用得起”“买得到”。仅今年以来，我市医保基金支付国谈药费用达29亿元，既减轻了群众负担，又发挥了医保基金战略购买作用，支持了创新药产业发展。
我们着力构建“医保+商保”多层次保障体系，将46种治疗乳腺癌、白血病等疾病的高额药品和治疗庞贝病等罕见病的4种高额药品，指导纳入天津“惠民保”保障范围。日前，国家医保局发布了首批全国商保创新药目录，收录19种药品，我市企业生产的治疗急性淋巴细胞白血病、非小细胞肺癌的2种药品入选；接下来，我们将大力推动纳入商保保障范围，大力支持“医保—商保”同步结算，提高结算效率，助力产业发展。
二是改革支付方式，促进创新药械临床应用
加强医疗服务价格动态调整，坚持“有保有压、有进有出”，对新技术建立“绿色通道”，今年推出的首个天津市医保耗材目录，将心律转复除颤器、脑深部电极刺激器、左心室辅助装置等创新医疗器械纳入医保。结合国家医保局立项指南，推进对“脑机接口”等创新医疗服务项目给予价格立项，加快进入临床应用。
在推进医保支付方式改革中，支持医疗机构收治疑难重症患者，给予“特例单议”政策支持。对技术复杂、资源消耗高的我市重点学科，提高付费权重。同时，建立除外机制，支持医疗机构开展技术创新、应用新药新技术。
三是创新服务方式，降低企业交易成本
便利创新药械产品挂网，企业确认后15个工作日内即可完成在津挂网、销售。推动集采医药产品实行医保基金和企业直接结算，减轻企业回款压力；完善集采规则，对创新产品给予一定的价格倾斜和系数加成，支持创新产品参与集采、提高份额。
新一轮天津医保《支持创新医药产品高质量发展若干措施》即将出台，将更加有力地支持创新医药产业发展。敬请大家关注！
中新社：群众非常希望有更加便捷的医保服务。请问，这几年天津在打通“最后一公里”、完善经办服务体系方面，都做了哪些工作？
蔡若莙：“十四五”期间，我们始终以群众需求为导向，全力打通医保服务“最后一公里”，推动经办服务从“可办”到“好办”、从“本地服务”到“区域协同”的系统升级。主要体现在四个方面：
一是服务体系向下延伸，办事距离更近。我们构建起覆盖市、区、街道、社区的四级经办网络，并将医保服务延伸至85个银行网点、3所高校、29所医院，建成便民服务站超百家，累计服务群众超百万人次。全市统一规范31项医保服务事项，实现“无差别受理、同标准办理”，把标准化服务送到群众“家门口”。
二是服务模式集成优化，办事效率更高。我们聚焦群众关切，大力推进“高效办成一件事”。新生儿出生“一件事”，整合参保、制卡等多个环节，实现线上一次办结，惠及数万家庭。女职工生育“一件事”，实现报销待遇“即申即享”。异地就医结算“一件事”，将备案、登记等流程深度融合，让群众跨省看病结算更加顺畅。这些改革，变“群众多处跑”为“数据线上跑”，办事体验显著提升。
三是服务手段智慧转型，办事体验更优。12393医保热线已成为提供“7×24”小时全天候服务的智能枢纽，融合智能问答、操作指引、业务查办等功能，并围绕参保缴费等6类场景创新推出“主动提醒”服务，引领天津医保经办迈入数智化、智能化新阶段。
四是区域协同深度融合，跨省就医更畅。自2023年4月起，京津冀在全国率先实现住院、门诊等异地就医费用“视同备案”直接结算，惠及三地1亿多参保人。持续扩大异地就医直接结算范围，将高血压、糖尿病、癌症放化疗等10种门诊慢特病纳入跨省直接结算。在全市分中心设立京津冀协同服务窗口，门诊、住院费用报销、产前检查费、生育医疗费支付等8个事项在天津全域，北京市朝阳区，河北省保定市、廊坊市等实现跨省通办，区域协同进一步深化。
接下来，我们将进一步巩固提升，让医保服务更加可知、可感、可及，打造市民身边的健康依靠。
经济日报：医保基金是群众的“救命钱”。请问医保局在维护基金安全方面都采取了哪些措施？
高连欢：基金安全是医保制度可持续运行的生命线。我们始终把维护基金安全作为首要任务，推动医保基金使用生态不断改善。
一是坚持严打严查，巩固高压震慑。深入开展医保基金管理突出问题专项整治，打击力度持续增强，2025年1至10月，处理各类违法违规定点医药机构2918家，挽回医保基金损失6.4亿元。超量开药、倒卖“回流药”等违规违法行为得到遏制，1至10月，全市全量医保药品发生金额同比减少32.18亿元；其中，重点监测医保药品发生金额同比减少15.18亿元，药品追溯码应用成效凸显。
二是强化创新发展，开展智能监督。坚持事前提醒，在医师端通过弹窗提醒超量开药、超限定开药等行为，帮助定点医药机构主动发现问题。坚持事中审核拒付，在医保审核端不断完善医疗费用审核功能，加强对定点医药机构上传医疗费用合规性的智能审核。坚持事后监管，依托医保大数据，及时发现并核查问题线索，精准打击欺诈骗保行为。
三是健全长效机制，加强政策衔接。建立“刷脸+定位+费用强关联”实名认证机制、“驾照式”记分管理制度，有效治理“假医师、假药师”等问题；率先建立“第三方外检”双备案监管制度，填补外部服务监管空白。完善门特病医保管理服务全链条管理，健全对医疗救助对象就医管理服务，建立定点医药机构预警亮牌管理机制，健全定点医药机构退出机制，促进医保基金管理更加精细化。
今晚报：请问，在推进医保信息化建设方面都做了哪些工作？取得了哪些成效？
杨明远：信息化是医保高质量发展的重要支撑和保障。“十四五”期间，医保信息化扎实推进：
一是强支撑。我市医保信息平台以“智慧医保”建设为核心，依托全国医保统一大平台，于2021年10月建成上线，并完成了2期、3期深化建设。天津医保信息平台架构安全、功能完善，有力支撑了待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管和医药服务供给、医保管理服务等改革任务的开展，服务着全市1200万参保群众、3500多家定点医药机构和全部的企、事业单位。以日常就医报销为例，医保信息平台每天就医结算人次达到50万—80万、结算金额约2亿元。
二是惠民生。平台全国联网，方便群众异地就医直接结算。我市打造了以“三电子两支付”为标志的医保电子便民生态场景，“电子医保码”激活人数突破1200万，实现“脱卡就医”；全市定点医院和定点药店开通了电子处方、电子票据、移动支付，部分医院实现了“一码付”“刷脸付”。支持互联网医疗医保支付，方便群众就医。打造了“就医服务、医保服务、购药服务”功能为一体的“津医保”App，全市三级、二级等680余家医院入驻，实现了挂号、缴费、查询、找药等各项功能的“掌上办、网上办、随时办”。
三是保安全。赋能基金监管模式智能化转变，进入“大数据”监管时代，守好群众“救命钱”。实施了药品追溯码采集应用，建立了多部门协同的追溯体系，保障了人民群众用药安全。建成了同城双活、异地灾备“三中心”，全面加强网络安全防护，实施数据分级分类管理，规范数据共享、原始数据不出域、严格权限管理，确保平台网络安全、数据安全、个人信息安全。
津公网安备 12010302000991号
